Direct inschrijven

Ben je overtuigd en wil je graag sporten bij Medisch Sportcentrum de Brigantijn? Vul dan hieronder jouw contactgegevens in en wij nemen contact met je op voor een intakegesprek.

Maak keuze voor een pakket *

Basis

Vitaal

Optimaal

Kies je gewenste looptijd *

6 maanden

12 maanden

24 maanden

Persoonlijke informatie

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum *

Straatnaam *

Huisnr. *

Toevoeging

Postcode *

Woonplaats *

Contactinformatie

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Contactpersoon in geval van nood *

Telefoonnummer contactpersoon *

Betaalgegevens

IBAN Rekeningnummer

Naam rekeninghouder

Toestemming

Persoonsgegevens *

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens door Medisch Sportcentrum de Brigantijn, ten behoeve van het beantwoorden van mijn aanvraag en het aangaan en uitvoeren van een overeenkomst.

Incasso *

Ik machtig Medisch Sportcentrum de Brigantijn om de verschuldigde abonnementsbedragen via automatische incasso van mijn rekening af te schrijven. Ik heb kennisgenomen van het abonnement en de bijbehorende voorwaarden.

Voorwaarden *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en het Huisreglement

Bekijk hier de Algemene Voorwaarden en het Huisreglement

Brigantijnlaan 423, 2496 ZT Den Haag
Telefoon: 06 21 44 94 81
info@medischsportcentrum.nl

Privacyverklaring

Direct inschrijven

Persoonlijke informatie

Contactinformatie

Betaalgegevens

Toestemming

Persoonlijke informatie

Contactinformatie

Betaalgegevens

Toestemming

Brigantijnlaan 423, 2496 ZT Den Haag Telefoon: 06 21 44 94 81 info@medischsportcentrum.nl

Brigantijnlaan 423, 2496 ZT Den Haag
Telefoon: 06 21 44 94 81
info@medischsportcentrum.nl